1999 年 3 月 21 日
和歌山県串本町 住崎における重大インシデント報告書
1. 経過の概要
1999年3月21日、和歌山県串本町住崎において、ダイブマスタートレーニング中の筆者がガイド役を務めるレクリエーショナル・ダイビング中、筆者およびバディの急速な空気消費による残圧低下が発生した。事態を認知した直後、筆者は過剰な認知負荷により思考のホワイトアウト（認知のフリーズ）に陥り、適切な緊急対応（即時浮上指示・エアシェア等）の意思決定を喪失したままガイド業務を継続。結果として呼吸用気体が完全に枯渇し、ゲストとゲスト役指導インストラクター計2名を水中に残した状態で緊急スイミングアセント（ESA）を実施するに至った重大なインシデント（クロースコール）である。
2. 事実情報
2.1 発生日時及び場所
- 1999年3月21日 10:00～10:31
- 和歌山県串本町 住崎
2.2 関係者の情報
- 筆者（ガイド役）： NAUI ダイブマスター（DM）候補生。実質的なガイド。
- バディ： PADI アシスタント・インストラクター（AI）候補生。
- ゲスト： 1名。
- 指導インストラクター（ゲスト役兼務）： 1名。
2.3 事象の経過（フェーズ分解）
本インシデントの経過を、認知および状態の変化に基づき以下の4フェーズに区分する。詳細は別添の時系列ログを参照。
- （1）正常フェーズ（#1〜#3）： 通常の潜水進行。ガイド体制維持。
- （2）逸脱フェーズ（#4）： アンカーへの帰還途中、残圧低下（自身40/バディ50）を認知。崩壊への移行点。
- （3）崩壊フェーズ（#5〜#9）： 認知の連続性が喪失（ホワイトアウト）。その後、残圧0・呼吸不能に陥り、緊急スイミングアセント（ESA）を実施。
- （4）回復フェーズ（#10〜#15）： 水面到達。ゲストの捜索・合流・帰港。
2.4 潜水条件及び使用器材（ログデータ）
本インシデントにおける客観的な潜水データおよび装備は以下の通りである。
- 環境： 気温 14℃、水温 17℃、透明度 8m。
- 装備： ドライスーツ、SCUBAPRO Classic（BC）、NDS ポレスター2（REG）。
- タンク： 10L スチールタンク（FP200）。
- プロファイル： 最大水深 25.4m、平均水深 14.8m、潜水時間 31分。
- 気体消費データ：
- 筆者：開始 170bar → 終了 0bar（呼吸不能時点）
- 算出RMV（分時吸排気量）： 22.11 L/min
- バディ：開始 190bar → 終了 10bar
2.5 背景・環境要因（組織・教育システム）
インシデント発生の背景として、以下の構造的要因が認められた。
- ゴールの不明確さ： 修了要件（ゴール）が定義されていない、終わりが見えないDMトレーニングコースであった。
- 教育システムの未成熟： トレーニングにおけるフィードバックループでの言語化不全が存在しており、適切な課題認識の共有がなされていなかった。
- 認知負荷の増大： 上記要因により、水中の実務以上に「評価」や「不明確な役割」に対する心理的リソースの過剰消費が発生していた。
3. 分析
3.1 異常な気体消費のメカニズム
本潜水における筆者の気体消費率（RMV）は 22.11 L/min と算出されている。通常、プロレベルのダイバーが平穏な海況（透明度8m、水流の記録なし）で記録する数値（約12〜15 L/min）を大幅に超過している。また、同様にプロレベルであるバディも、10Lタンクで180bar（1800L）を消費している。
器材のフリーフロー等、物理的なリークの事実が確認されていないことから、この異常な気体消費は、終わりの見えない長期的ダイブマスタートレーニング（指導インストラクターの評価下でのガイド実習）という環境がもたらす慢性的なプレッシャーにより、無自覚の過呼吸（Hyperventilation）が引き起こされていたことが合理的に推認される。
3.2 認知のコンフリクトと思考のホワイトアウト
残圧40を認知した時点（#4）で、「ゲストをアンカーまでガイドする」という強固なルーチンと、「自身の気体が枯渇する」という生存の危機が衝突（コンフリクト）した。教育的プレッシャーにより極限まで高まっていた認知負荷が限界を超え、システムダウンとも言える「思考のホワイトアウト（#5）」が発生。高度な状況判断や代替案の実行プロセスが完全に停止した。
3.3 タスク・フィクセイションによる意思決定の喪失
思考のホワイトアウト後、脳は生存のための「即時浮上」という非日常的な判断を下すことができず、最も強くインストールされていた「ガイドを継続する」という現在進行中のタスクに認知機能が固着（タスク・フィクセイション）した。これにより、物理的な気体枯渇（#8）という限界点に激突するまで、事態の回避行動が取られなかった。
4. 結論
- 直接原因: 気体残量の異常な減少に対する認知の遅れと、事態認知直後に発生した思考のホワイトアウトによる緊急回避行動（意思決定）の喪失。
- 根本原因: ゴールが不明確でフィードバックが欠如した未成熟な教育システム。これが候補生に恒常的な過負荷（オーバーロード）を与え、水中のクリティカルな状況下における人間の正常な自己モニタリング能力と意思決定能力を奪う構造的な欠陥となっていた。
5. 安全・再発防止に向けた安全勧告
5.1 当事者・現場レベルへの勧告（自己防衛・フェイルセーフ）
- ルーチンの強制終了（ハードリミット）の事前設定：
「残圧が予定より早く 50barに達した」「呼吸の乱れを認知した」などの明確な閾値（トリガー）を設定し、その条件を満たした場合は、ガイド業務やトレーニングというタスクを無条件で放棄し、直ちにバディおよびゲストへ合図を出し浮上プロセスへ移行するフェイルセーフを自己実装する。
- 認知負荷の自己モニタリング指標の確立：
視野の狭窄、計器の確認頻度の低下、無自覚な過呼吸といった「認知のオーバーロード」の初期症状を自身のチェックリストとして持ち、タスク・フィクセイション（固執）に陥る前に「一時停止（Stop, Breathe, Think, Act）」を行う習慣を形成する。
- バディシステムによる「外部割り込み機能」の再機能化：
思考のホワイトアウトに陥った当事者は自己モニタリング能力を喪失するため、バディシステムを「相互の異常（激しい排気、計器未確認、不自然な遊泳速度など）を検知し、物理的な接触によって強制的にタスクを中断させる外部割り込み（ウォッチドッグ）機能」として再定義する。リーダーシップ候補生であっても「ガイド実務」より「バディとしての相互監視」が最上位規則であることを遵守する。
5.2 組織・教育システムへの勧告（アーキテクチャの改修）
[別添1] 時系列ログ
【記入ルール】
■目的
時系列の事実を整理する
■ルール
- 事実のみ記載（観測・行動・状態）
- 推測／解釈は禁止
- 不明は「不明」と明記
- 抽象語（例：異常・ホワイトアウト）は使用せず、観測事実に分解する
■フォーマット
[時刻]：
[時系列位置]：
[種別]：行動／認知／状態／環境
[出来事]：
[詳細]：
[残圧ログ]：
[位置]：
[情報源]：
[確度]：
[時刻]：10:00
[時系列位置]：#1
[種別]：行動
[出来事]：エントリー
[詳細]：
[残圧ログ]：
- 筆者：170
- 池辺：190
- ナオナオ： 180
- 中川：不明
[位置]：水面
[情報源]：ログブック
[確度]：高
[時刻]：不明
[時系列位置]：#2
[種別]：行動
[出来事]：筆者が全員の残圧等チェック
[詳細]：
[残圧ログ]：
- 筆者：不明
- 池辺：不明
- ナオナオ：不明
- 中川：不明
[位置]：
[情報源]：記憶
[確度]：中
[時刻]：不明
[時系列位置]：#3
[種別]：行動
[出来事]：筆者がガイド位置で移動
[詳細]：
[残圧ログ]：
- 筆者：不明
- 池辺：不明
- ナオナオ：不明
- 中川：不明
[位置]：
[情報源]：記憶
[確度]：中
[時刻]：不明
[時系列位置]：#4
[種別]：認知
[出来事]：筆者と池辺の残圧を確認
[詳細]：筆者40、池辺50、ナオナオ80、アンカーへ戻る途中
[残圧ログ]：
- 筆者： 40
- 池辺： 50
- ナオナオ： 80
- 中川：不明
[位置]：水深15m程度（記憶）
[情報源]：記憶
[確度]：中
[時刻]：不明
[時系列位置]：#5
[種別]：状態
[出来事]：思考過程の記憶が連続していない
[詳細]：前後の判断・意思決定の記憶を想起できない
[残圧ログ]：
- 筆者：不明
- 池辺：不明
- ナオナオ：不明
- 中川：不明
[位置]：
[情報源]：記憶
[確度]：中
[時刻]：不明
[時系列位置]：#6
[種別]：認知
[出来事]：全員の残圧を確認
[詳細]：筆者の残圧が0であることを確認
[残圧ログ]：
[位置]：
[情報源]：記憶
[確度]：中
[時刻]：不明
[時系列位置]：#7
[種別]：認知
[出来事]：池辺の残圧を確認
[詳細]：残圧10
[残圧ログ]：
[位置]：
[情報源]：記憶
[確度]：高
[時刻]：不明
[時系列位置]：#8
[種別]：状態
[出来事]：呼吸用エア供給停止
[詳細]：レギュレーターからの吸気が1回で停止
[残圧ログ]：
[位置]：
[情報源]：記憶
[確度]：高
[時刻]：不明
[時系列位置]：#9
[種別]：行動
[出来事]：緊急スイミングアセント実施
[詳細]：
[残圧ログ]：
[位置]：
[情報源]：記憶
[確度]：高
[時刻]：不明
[時系列位置]：#10
[種別]：行動
[出来事]：筆者と池辺が水面に到達
[詳細]：
[残圧ログ]：
[位置]：水面
[情報源]：記憶
[確度]：高
[時刻]：不明
[時系列位置]：#11
[種別]：行動
[出来事]：筆者がナオナオと中川の捜索を開始
[詳細]：
[残圧ログ]：
- 筆者：不明
- 池辺： 10
- ナオナオ：不明
- 中川：不明
[位置]：
[情報源]：記憶
[確度]：中
[時刻]：不明
[時系列位置]：#12
[種別]：認知
[出来事]：ナオナオと中川を発見
[詳細]：水中で発見、安全停止中であることを確認
[残圧ログ]：
- 筆者：不明
- 池辺： 10
- ナオナオ：不明
- 中川：不明
[位置]：
[情報源]：記憶
[確度]：中
[時刻]：10:31
[時系列位置]：#13
[種別]：行動
[出来事]：筆者が浮上
[詳細]：ナオナオを中川に託した後に浮上
[残圧ログ]：
- 筆者：不明
- 池辺：10
- ナオナオ：不明
- 中川：不明
[位置]：水面
[情報源]：ログブック
[確度]：高
[時刻]：10:3?
[時系列位置]：#14
[種別]：行動
[出来事]：全員がボートにエキジット
[詳細]：
[残圧ログ]：
- 筆者：不明
- 池辺：10
- ナオナオ：10
- 中川：不明
[位置]：ボート
[情報源]：記憶
[確度]：中
[時刻]：不明
[時系列位置]：#15
[種別]：行動
[出来事]：ボートが帰港
[詳細]：袋港シーマンズに帰港
[残圧ログ]：
- 筆者：不明
- 池辺：10
- ナオナオ：10
- 中川：不明
[位置]：船上
[情報源]：記憶
[確度]：中